1 Dina uppgifterFör- och efternamn * Födelsedatum * Gatuadress Postnummer, ort Telefon E-post
2 Hälsofrågor* Är du just nu påverkad av alkohol, droger eller påverkande läkemedel (senaste 24 h)?* Tar du blodförtunnande läkemedel (t.ex. Trombyl, Waran) eller har du en blödningsrubbning?Diabetes? Hjärt-kärlsjukdom, epilepsi eller benägenhet att svimma? Allergier (t.ex. latex, nickel/metaller, färgpigment, desinfektionsmedel, plåster, lokalbedövning)? * Hudsjukdom eller hudförändring på stället (eksem, psoriasis, inflammation, födelsemärke, färskt ärr, solbränna)?Benägenhet för överskottsärr (keloider) eller dålig sårläkning? Nedsatt immunförsvar (t.ex. immunterapi, cellgiftsbehandling, kortison) eller en känd smittsam infektionssjukdom? * Graviditet eller amning?Läkemedel / allergier / övrigt * Vid ”Ja” utför vi inte ingreppet, eller först efter samtal eller läkarens godkännande. Vi utför aldrig ingrepp på den som är påverkad av alkohol eller droger.
3 Risker – läs igenomInfektioner och inflammation Allergiska reaktioner mot materialet, även flera år senare Ärr och överskottsärr (keloider) Svullnad, blödning, smärta, cirkulationsreaktioner Färgförändring, blekning eller utflytning av färgen; resultatet beror även på hud och eftervård Borttagning är krävande, kostsam och inte alltid helt möjlig Möjliga hudreaktioner (t.ex. sveda) vid MR-undersökning Läs gärna även detta före ditt besök – det öppnas i en ny flik och formuläret ligger kvar:
✓ Dataskydd & fotonPersonuppgiftsansvarig: Spicy Collective AB, org.nr 559368-0183, Nedre Torekällgatan 5, 151 72 Södertälje, info@spicycollective.se. Vi behandlar dina uppgifter för att utföra tjänsten (art. 6.1 b GDPR), för att kunna visa att information och samtycke har lämnats samt för spårbarhet av använt material vid senare reaktioner (art. 6.1 f GDPR). Dina hälsouppgifter behandlar vi bara med ditt uttryckliga samtycke (art. 9.2 a GDPR), som du lämnar med din underskrift; utan dem kan vi inte utföra ingreppet säkert. Handlingarna förvaras i pappersform inlåsta, lämnas inte vidare och förstörs 10 år efter ingreppet. Du har rätt till tillgång, rättelse, radering (om inget skäl för bevarande finns), begränsning och invändning samt att klaga hos Integritetsskyddsmyndigheten (IMY). Mer: spicycollective.se/integritetspolicy/
Foton på min tatuering/piercing får publiceras utan ansikte eller oigenkännligt på studions webbplats och sociala medier (frivilligt, kan när som helst återkallas för framtiden). … även med igenkännligt ansikte.
1 Dina uppgifterFör- och efternamn * Födelsedatum * Gatuadress Postnummer, ort Telefon E-post
2 Hälsofrågor* Är du just nu påverkad av alkohol, droger eller påverkande läkemedel (senaste 24 h)?* Tar du blodförtunnande läkemedel (t.ex. Trombyl, Waran) eller har du en blödningsrubbning?Diabetes? Hjärt-kärlsjukdom, epilepsi eller benägenhet att svimma? Allergier (t.ex. latex, nickel/metaller, färgpigment, desinfektionsmedel, plåster, lokalbedövning)? Vid munpiercing: tandställning, protes eller tandköttsproblem? * Hudsjukdom eller hudförändring på stället (eksem, psoriasis, inflammation, födelsemärke, färskt ärr, solbränna)?Benägenhet för överskottsärr (keloider) eller dålig sårläkning? Nedsatt immunförsvar (t.ex. immunterapi, cellgiftsbehandling, kortison) eller en känd smittsam infektionssjukdom? * Graviditet eller amning?Läkemedel / allergier / övrigt * Vid ”Ja” utför vi inte ingreppet, eller först efter samtal eller läkarens godkännande. Vi piercar inte under graviditet eller amning. Vi utför aldrig ingrepp på den som är påverkad av alkohol eller droger.
3 Risker – läs igenomInfektioner och inflammation Allergiska reaktioner mot materialet, även flera år senare Ärr och överskottsärr (keloider) Svullnad, blödning, smärta, cirkulationsreaktioner Avstötning eller vandring av smycket, att det fastnar Broskskador (öra/näsa), nervskador Vid munpiercing: skador på tänder och tandkött, påverkat tal Bestående hål/ärr även när smycket tagits bort Läs gärna även detta före ditt besök – det öppnas i en ny flik och formuläret ligger kvar:
✓ Dataskydd & fotonPersonuppgiftsansvarig: Spicy Collective AB, org.nr 559368-0183, Nedre Torekällgatan 5, 151 72 Södertälje, info@spicycollective.se. Vi behandlar dina uppgifter för att utföra tjänsten (art. 6.1 b GDPR), för att kunna visa att information och samtycke har lämnats samt för spårbarhet av använt material vid senare reaktioner (art. 6.1 f GDPR). Dina hälsouppgifter behandlar vi bara med ditt uttryckliga samtycke (art. 9.2 a GDPR), som du lämnar med din underskrift; utan dem kan vi inte utföra ingreppet säkert. Handlingarna förvaras i pappersform inlåsta, lämnas inte vidare och förstörs 10 år efter ingreppet. Du har rätt till tillgång, rättelse, radering (om inget skäl för bevarande finns), begränsning och invändning samt att klaga hos Integritetsskyddsmyndigheten (IMY). Mer: spicycollective.se/integritetspolicy/
Foton på min tatuering/piercing får publiceras utan ansikte eller oigenkännligt på studions webbplats och sociala medier (frivilligt, kan när som helst återkallas för framtiden). … även med igenkännligt ansikte.
Fyll i de markerade fälten och svara på alla hälsofrågor.
Skriv inte under ännu – du bekräftar ditt samtycke efter informationssamtalet i studion.
